Гипотиреоз – это клинический синдром, развитие которого обусловлено стойким дефицитом гормонов щитовидной железы и снижением их действия на органы-мишени в организме.
«Болезням нет числа» (Плиний Старший)
Гипотиреоз – одна из наиболее часто встречающихся эндокринных патологий, частота манифестного гипотиреоза в популяции достигает 2%. Однако чаще страдают женщины, и распространенность гипотиреоза у них достигает 7,5–21%. У лиц старшего возраста гипотиреоз встречается в 6–12% случаев.
|
Гипотиреоз – это клинический синдром, развитие которого обусловлено стойким дефицитом гормонов щитовидной железы и снижением их действия на органы-мишени в организме. |
Классификации гипотиреоза
По уровню поражения различают:
1. Первичный гипотиреоз развивается вследствие врожденного (агенезия или дисгенезия щитовидной железы) или при обретенного нарушения функции щитовидной железы – в результате аутоиммунного тиреоидита (что наиболее часто), а так же оперативного удаления щитовидной железы, терапии радиоактивным йодом; инфильтративных и воспалительных заболеваний, в исходе подострого, послеродового и безболевого тиреоидитов; нарушения синтеза тиреоидных гормонов из-за врожденных дефектов, тяжелого дефицита или избытка йода, на фоне приема тиреостатиков, препаратов лития и др.
2. Вторичный гипотиреоз – развивается вследствие нарушения функции аденогипофиза.
3. Третичный гипотиреоз – развивается из-за нарушения гипоталамических структур.
4. Периферический гипотиреоз – редкая форма гипотиреоза, которая возникает из-за тканевой резистентности к тиреоидным гормонам, нарушения конверсии тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3).
По степени тяжести клинических проявлений:
1. Манифестный: отмечается повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при сниженных значениях свободного Т4, при этом уровень Т3 может быть нормальным или сниженным.
2. Осложненный: повышенный уровень ТТГ и сниженный уровень свободного Т4 сопровождается развернутой клинической картиной гипотиреоза и различными осложнениями: сердечной недостаточностью, полисерозитом, кретинизмом, гипоти реоидной комой.
3. Субклинический: отмечается повышение уровня ТТГ крови при нормальных зна чения Т4 и Т3, клинические проявления гипотиреоза отсутствуют, могут иметь место не специфические симптомы.
По длительности течения различают:
1. Транзиторный гипотиреоз – это короткий эпизод снижения функции щитовидной железы, он может быть индуцирован приемом амиодарона, так же может развиться в результате подострого, без болевого, послеродового тиреоидита, гипотиреоз, возникающий у пациентов с тяжелыми хроническими воспалительными заболеваниями, у онкологических больных.
2. Перманентный гипотиреоз.
Почему дефицит тиреоидных гормонов приводит к заболеванию?
Длительный и выраженный дефицит тиреоидных гормонов приводит к тому, что снижается интенсивность анаболических и катаболических процессов в организме, резко уменьшается выработка ряда клеточных ферментов. Результатом становится снижение основного обмена и потребности в кислороде. Нарушение обмена глюкозоаминогликанов, продуктов белкового распада, обладающих повышенной гидрофильностью, приводит к тому, что слизистые оболочки, подкожная клетчатка, мышцы, миокардинфильтрируются жидкостью и возникает так называемый муцинозный, «холодный», отек.
Нарушение водно-солевого обмена усугубляется избытком вазопрессина и недостат ком предсердного натрийуретического гормона, что вызывает накопление вне сосудистой жидкости и натрия.Тиреоидные гормоны играют ключевую роль в фазе фор мирования мозга плода в I триместре беременности, они способствуют дифференциации и миграции нейроцитов, формированию тех отделов мозга плода, которые ответственны за интеллектуальное развитие человека. Поскольку у плода собственная щитовидная железа на ранних этапах эмбриогенеза не функционирует, то понятна огромная роль достаточности тиреоидных гормонов матери на этом этапе. Кроме того, гормоны щитовидной железы вносят большой вклад в формирование сурфактанта, и при его недостатке наблюдается респираторный дистресс, тяжелая асфиксия, что опять-таки отражается на состоянии мозга. В детском возрасте дефицит тиреоидных гормонов тормозит физическое и умственное развитие, в самых тяжелых случаях с развитием гипотиреоидного нанизма и кретинизма.
Как проявляется гипотиреоз клинически?
При гипотиреозе поражаются практически все органы и системы, клинические проявления очень разнообразны, поэтому необходим тщательный и целенаправленный расспрос пациента. В классическом случае манифестного гипотиреоза больной жалуется на сухость и желтушность кожных покровов, гиперкератоз, больше на области коленных и локтевых суставов, выпадение волос на голове и латеральных частях бровей, на муцинозные отеки лица и конечностей, запоры, избыточная масса тела, усталость, утомляемость, неадекватные нагрузкам, сонливость, апноэ во сне, ухудшение памяти, снижение интереса к работе, окружающему миру, вплоть до депрессии.
У женщин возможны нарушения менструального цикла, у мужчин – снижение либидо и потенции. При лабораторном и инструментальном обследовании выявляется гипохромная железодефицитная анемия, повышение уровня холестерина, креатин фосфокиназы, снижение клубочковой фильтрации почек, возможно полисерозиты, выпотнойперикардит, развитие полинейропатии. Но! Гипотиреоз – великий « притворщик », и даже при манифестном гипотиреозе жалобы пациентов часто скудны и не специфичны, а субъективные ощущения не соответствуют тяжести состояния (чаще не до оцениваются).
Довольно часто интеллект и память больных снижаются, пациенты не точно анализируют происходящие события, им трудно последовательно изложить все изменения в своем состоянии. «Беспричинная усталость предвещает болезнь» – заметил Гиппократ. На развитие клинической картины влияет длительность и выраженность дефицита тиреоидных гормонов, возраст и наличие сопутствующих заболеваний. Поэтому если врач не проведет детального осмотра и опроса больного, диагноз может остаться долгое время не выясненным.
При субклиническом гипотиреозе, по определению, нет проявлений дефицита тиреоидных гормонов, это состояние диагностируется только лабораторными методами. Поэтому скрининг основывается на анамнестических данных (перенесенные ранее подострыйтиреоидит, оперативное вмешательство на щитовидной железе или органах шеи, прием препаратов, могущих ухудшить функцию щитовидной железы – амиодарон, препараты лития, тиреостатики, терапия радиоактивным йодом и др.).
Особенности гинекологического анамнеза у женщин (бесплодие, нарушение менструального цикла, невынашиваемость беременности) или семейного анамнеза – наличие у близких родственников любого заболевания щитовидной железы, наличие аутоиммунных заболеваний у родственников или самого пациента. Поскольку, по различным данным, у пациентов с депрессией выявляется гипотиреоз в 7,4–8–9% (а в некоторых исследованиях до 40%!), то в этой группе больных так же целесообразен скрининг гипотиреоза, тем более что депрессия может быть первым и единственным клиническим проявлением дефицита тиреоидных гормонов.
|
В практике часто встречаются и нередко затрудняют по становку правильного диагноза, так называемые «маски гипотиреоза»: Терапевтические: полиосерозит, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, полиартриты, гепатит, гипокинезиижелчевыводящих путей, атрофический гастрит и, конечно, вегетососудистаядистония. Психиатрические: депрессии, могут быть пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии, гиперсомния, агрипния, астении. Неврологические: миопатии, полинейропатии. Гематологические: железодефицитная нормо, гипохромная, пернициозная, фолие водефицитная анемии. Гинекологические: поликистоз яичников, аменорея, опсоменорея, галактореяаменорея, бесплодие, гирсутизм. Эндокринологические: ожирение, пролактинома, задержка полового развития, псевдо пубертат и даже – акромегалия, поскольку огрубление черт лица может быть очень выраженным. Хирургические: желчекаменная болезнь. Дерматологическая: алопеция (как диффузная, так и гнездная). |
Однако при наличии жалоб и, казалось бы, характерного внешнего вида пациента в анализе крови могут быть абсолютно нормальные показатели уровня гормонов щитовидной железы, что нередко вызывает недоумение как врача, так и пациента.
Как поставить диагноз
Ведущим методом диагностики является определение в венозной крови уровня ТТГ и свободного Т4 высокочувствительными методами. Этого вполне достаточно. Определение общего Т4 не имеет диагностического значения, поскольку на его уровень влияет любое колебание содержания в крови белков- транспортеров. Определение свободного Т3 так же нецелесообразно, потому что при гипотиреозе из-за компенсаторного увеличения периферической конверсии Т4 в Т3 может быть нор мальное повышение Т3.
Диагноз выставлен. Как лечить?
При лабораторно подтвержденном диагнозе гипотиреоза требуется заместительная терапия. Целью лечения является полная нормализация состояния с исчезновением клинических симптомов гипотиреоза и нормализацией уровня ТТГ (0,4–4,0 м Ед/л). Левотироксин является одним из препаратов, наиболее часто используемых пациентами во всем мире. Впервые он был получен в 1915 г. Kendall, а в 1927 г. Harrington и Barger осуществили его синтез.
Однако более 100 лет на практике использовались препараты, полученные из высушенных щитовидных желез крупного рогатого скота. Они состояли из тиреоглобулина, содержащего Т3 и Т4 и йод; их недостатками были трудности стандартизации, высокое содержание йода и опасность наличия вируса «бешенства коров». После открытия в 1970 г. Braverman и Sterling периферического превращения тироксина в активную форму – трийодтиронин вместо препаратов животного происхо - ждения используется синтетический L-тироксин.
В настоящий момент лечение L-тироксином является «золотым стандартом» гормонотерапии. После приема натощак всасывается примерно 80% дозы тироксина, а максимальная концентрация препарата в крови отмечается через 3–4 часа после введения, время полужизни составляет около 7 суток. Действие тироксина начинается через 2–3 дня (поскольку должна пройти периферическая конверсия в трийодтиронин), и далее при постоянном приеме тироксина концентрация Т3 сохраняется на одном и том же уровне. Если ис пользуется непосредственно трийодтиронин, то его действие начинается через 6–12 часов, поэтому именно его вводят при гипотиреоидной коме.
Особенности дозирования
При манифестном гипотиреозе назначается L-тироксин в дозе 1,6–1,8 мкг/кг массы тела (у больных с ожирением рассчитывается на идельную массу тела). Молодым пациентам до 55 лет без какой-либо сердечно-сосудистой патологии вся эта доза может быть в принципе назначена сразу, в режиме однократного приема утром на тощак. Именно так поступают и при выявлении гипотиреоза во время беременности, когда нельзя медлить, поскольку дефицит гормонов щитовидной железы может при вести к необратимым изменениям в формировании центральной нервной системы плода.
Обязательно учитывается, что при беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает на 40–50% по сравнению с небеременными женщинами (до 2,3 мкг/кг). Сразу после родов дозу препарата уменьшают. Очень высока потребность в гормонах у новорожденных – 10–15 мкг/кг, и заместительная терапия врожденного гипотиреоза должна начинаться сразу же, с первых дней жизни ребенка.
Сейчас в нашей стране внедрена система скрининга гипотиреоза у новорожденных, который проводится в родильных домах на 4-й день после родов. Если начало лечения новорожденных затягивается, последствия дефицита гормонов могут быть крайне тяжелыми (вплоть до необратимого кретинизма).
Детям с выявленным гипотиреозом также сразу назначают полную возрастную дозу L-тироксина, но потребность в более старшем возрасте меньше, чем у новорожденных. У людей старше 55 лет, у больных с кардиальной патологией тактика компенсации гипотиреоза более сдержанная. Особенно осторожным необходимо быть при назначении лечения пациентам старше 65 лет, у которых может быть ранее невыявленное заболевание сердца.
Начальная доза L-тироксина должна составлять 6,5–12,5– 25 мкг/день, утром, натощак, т.е. очень малые дозы. Увеличение дозы на 12,5–25 мкг рекомендуется проводить 1 раз в 1,5–2 месяца, с контролем ТТГ крови и обязательной оценкой переносимости препарата. Иногда требуется коррекция и пересмотр кардиальной терапии, что требует индивидуального подхода к каждому больному.
Целевая доза рассчитывается как 0,9 мкг/кг. Хотя ранее в схемах лечения использо вались комбинированные препараты L-тироксина и трийодтиронина, однако в дальнейшем рандомизированные исследования не показали преимуществ такой терапии, поэтому в настоящий момент преимущественно используется моно - терапия L-тироксином. Однако не у всех пациентов возможно и целесообразно добиваться идеальной компенсации. Это касается в первую очередь пожилых людей и больных с тяжелой кардиальной патологией, с нарушениями ритма сердца. В таких случаях наращивание дозы L-тироксина может быть гораздо более проблематичным, приводить к нежелательным осложнениям. Поэтому считается допустимым назначение дозы L-тироксина, которая смягчает проявления гипотире оза, не ухудшая состояния сердечно-сосудистой системы, хотя и не полностью восстанавливает уровень ТТГ и свободного Т4 до нормальных цифр. Уровень ТТГ не более 10 мк Ед/л и период подбора дозы до 6 месяцев считают возможным именно для этой когорты больных.
Если у больного одновременно с тяжелой коронарной недостаточностью имеется нелеченый гипотиреоз, то ангиографию и коронарное шунтирование (если они показаны) следует проводить до начала лечения тиреоидными гормонами, чтобы снизить риск тяжелой интраоперационной тахикардии.
Некомпенсированный гипотиреоз незначительно повышает риск хирургических вмешательств, неотложные операции откладывать не стоит. При отсутствии тяжелой кардиальной патологии перед плановой операцией целесообразно добиться компенсации гипотиреоза.
Лечение центрального (вторичного и третичного) гипотиреоза проводится по тем же правилам, но контроль лечение идет по уровню Т4. Если одновременно с гипотиреозом выявлена надпочечниковая недостаточность, то обязательным и архиваж ным является первоочередная полная компенсация надпочечниковой недостаточно сти и только затем – компенсация гипотиреоза. В противном случае прогноз боль ного значительно ухудшается.
Субклинический гипотиреоз: лечить или не вмешиваться?
Субклинический гипотиреоз встречается значительно чаще, чем манифестный, у 1,2–15% населения, у женщин чаще, чем у мужчин и частота его нарастает с возрастом. Критерием диагностики является умеренное повышение ТТГ – не выше 10 мЕД/л, с сохранением нормальных значений свободного Т4.
Клинической картиной гипотиреоза и различными осложнениями: сердечной недостаточностью, полисерозитом, кретинизмом, гипотиреоидной комой.
Субклинический: отмечается повышение уровня ТТГ крови при нормальных значения Т4 и Т3, клинические проявления гипотиреоза отсутствуют, могут иметь место не специфические симптомы.
Как уже говорилось, субклинический гипотиреоз по определению не имеет клинических проявлений, асимптоматичен, однако при тщательном анализе примерно у 25–50% больных ретроспективно можно найти умеренные признаки гипотиреоза. Наиболее часто страдает функция центральной нервной системы, а именно эмоциональная: подавленное настроение, необъяснимая тоска, депрессия, снижение адаптации с стрессовым воздействием. Может выявляться атерогенный сдвиг в липидном спектре крови.
И встает закономерный вопрос: надо ли вмешиваться в эту ситуацию врачу или лечение необходимо только на этапе манифестного гипотиреоза? Эта проблема активно обсуждается и исследуется, и полного консенсуса пока не выработано. Однако есть группы пациентов, у которых необходимость лечения субклинического гипотиреоза признается обязательной.
В первую очередь это беременные женщины, у которых субклинический гипотиреоз выявлен на момент беременности. По существующим правилам, таким больным сразу назначается полная доза заместительной терапии препаратами тироксина, ибо «цена вопроса» очень велика. Далее лечение идет под контролем гормонального анализа крови. После родов вопрос о необходимости лечения женщины решается индивидуально, потому что гипотиреоз может быть транзиторным.
Детям любого возраста при выявлении субклинического гипотиреоза показано лечение в возрастных дозировках, поскольку считают, что это состояние может значительно влиять на адаптивные возможности ребенка и созревание центральной нервной системы и иммунной системы.
В остальных случаях вопрос о лечении пациента решается индивидуально. Обязательным является контроль ТТГ через 3–6 мес после первого выявления повышенных его значений. Лечение считают показанным при стойком повышении ТТГ более 10 мкЕд/л или двукратном нахождении ТТГ в интервале от 5 до 10 мЕд/л, целью является достижение нормальных значений ТТГ крови.
Качество жизни больных гипотиреозом
Исследование изменения качества жизни при многих хронических заболеваниях представляет огромный практический интерес. Это позволяет оценить влияние самого заболевания и лечения на все составляющие здоровья человека – физическое, психологическое и социальное. По результатам многих исследований, не только не компенсированный гипотиреоз снижает качество жизни пациентов прак тически по всем параметрам (кроме боли), но и субклинический гипотиреоз ухудшает психический и физический компоненты качества жизни пациентов.
После назначения лечения и достижения компенсации в большинстве случаев отмечается повышение качества жизни, как результат улучшения самочувствия. Однако, по данным исследования, проведенного в Дании, показатели жизнеспособности и психологического здоровья у больных даже с компенсированным гипотиреозом бы ли статистически ниже по сравнению с нормальными значениями в популяции. Как было показано в ряде исследований, у существенной части пациентов с хорошо компенсированным, по данным контроля крови, гипотиреозом могут сохраняться жалобы на снижение общего самочувствия, слабость, плохое настроение, снижение памяти. Интересно, что классические симптомы гипотиреоза выявляются пример но только у 30% больных с истинным дефицитом тиреоидных гормонов, при том что аналогичные проявления выявлены у 17% обследованных без нарушения функции щитовидной железы!
Возможно, что снижение общего самочувствия связано уже с самим осознанием человеком себя больным и с необходимостью длительной, часто пожизненной терапии этого заболевания. Поэтому основанием для изменения дозы препарата для заместительной терапии должен служить уровень гормонов в крови, а не только жалобы, которые достаточно неспецифичны. Симптомы и жало бы могут быть обусловлены другими заболеваниями, эмоционально-личностными причинами, а не декомпенсацией гипотиреоза.
Насколько эффективно мы достигаем успеха в лечении гипотиреоза?
По результатам различных исследований, у 14,1 –8% больных с уже установленным гипотиреозом, которым назначено заместительное лечение, сохраняется состояние декомпенсации. Причем это не зависит от пола, этиологии гипотиреоза и длительности заболевания. Такое положение может быть связано с низкой комплаентностью пациентов, особенно это значимо для пациентов в состоянии депрессии, которые в этот период менее склонны регулярно и правильно принимать препараты.
Сколько раз приходилось слышать на приеме: «Доктор, я не хочу подсесть на таблетки, поэтому решил их больше не принимать!». И только длительная и кропотливая работа врача с пациентом, настроенная на сотрудничество, может по мочь изменить позицию.
Рекомендуемый курс при гипотиреозе, длительность 30 дней:
- Утром: 2 капсулы "Марины-Плюс",
- Днем: 2 капсулы "ИНДОЛ ПЛЮС",
- Вечером: 1 капсула "Ункарии".
Рекомендуемый курс при гипертиреозе, аутоиммунном тиреоидите, длительность 30 дней:
- Утром: 2 капсулы "Ункарии";
- Днем: 2-3 капсулы "ИНДОЛ ПЛЮС";
- Вечером: 1 капсула "Брейнтона".
Поделиться с друзьями: