Лечение миомы матки

Органосохраняющее (консервативное, от лат. сonservo – сохранять) лечение больных миомой матки является актуальной задачей гинекологии. Удаление матки влечет за собой снижение гормональной активности яичников, что проявляется развитием постгистерэктомического синдрома, в ряде случаев требующего длительной не безобидной гормональной коррекции. Само оперативное вмешательство сопровождается риском осложнений, которые по своей значимости для организма могут быть серьезнее миомы матки. Кроме того, часть женщин не желают удалять матку, справедливо связывая наличие этого органа с критериями женственности.
Многолетнее изучение миомы матки и разработка подходов к органосохраняющему лечению данного заболевания позволили нам сформулировать и внедрить в практику алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки, использование которого позволяет свести число гистерэктомий к минимуму.
В настоящий момент можно выделить четыре подхода к лечению миомы матки:

• радикальный
• консервативно-пластический
• временно-регрессионный и
• эмболизация маточных артерий (см. Алгоритм).

Радикальный
Можно ли полностью обойтись без гистерэктомии в лечении больных миомой матки? В настоящий момент – нет, если у больной, помимо миомы матки, есть сопутствующие злокачественные или предраковые заболевания половых органов и если миома матки гигантских размеров, множественная, с фактическим отсутствием фрагментов неизмененного миометрия, эндометрий плохо визуализируется и полость деформирована, а при допплеровском исследовании кровоток в узлах не определяется или незначителен. Создавать ложное представление о гигантских миомах могут еди-
ничные крупные узлы (10–20 см и более в диаметре). Тщательное ультразвуковое исследование (УЗИ)или магнитно-резонансная терапия (МРТ) позволяют в таких наблюдениях обнаружить мало измененную матку, из которой исходят такие узлы. При таких ситуациях возможно успешное проведение консервативной (органосохраняющей) миомэктомии.

Консервативно-пластический
Основной целью этого метода лечения является восстановление репродуктивной функции женщины. До появления эмболизации маточных артерий консервативная миомэктомия была фактически единст-венным методом органосохраняющего лечения больных миомой матки. За столетие использования этого метода зафиксированы случаи успешного проведения данной операции при наличии нескольких
десятков миоматозных узлов в матке. Таким образом, техническая возможность выполнения консервативной миомэктомии существует у большинства пациенток с миомой матки, но многое также зависит от подготовленности хирурга и целесообразности проведения подобной операции в современных условиях. Появление эмболизации маточных артерий сделало возможным лечить часть больных с использованием этого менее травматичного метода, а накопленный опыт ведения беременностей на фоне миомы матки позволил в ряде наблюдений снимать показания к проведению этой операции у женщин, желающих забеременеть.
Прямо противопоказанными у таких пациенток являются лапароскопические миомэктомии, чреватые разрывом матки во время беременности и потерей жизни плода, возможно, матери и потерей даль-
нейшей репродуктивной функции. Подобные лапароскопические миомэктомии проводятся преимущественно с целью финансового оправдания закупленного дорогостоящего оборудования, не объясняют
на предварительном этапе риски фатальных осложнений и скоротечных рецидивов, а также особенностей операции (под 45 градусов вниз головой, гипервентиляции и последующих возможных изменений не только зрения, но и психики пациентки) и позиционируются не как полостные. Они абсолютно полостные, сверхрецидивные и в итоге бесплодные. Лапароскопически нужно лечить холецистит и опухолевидные образования яичников, а не миому матки, в особенности у женщин, хотя бы потенциально планирующих беременность.
При этом, по данным разных авторов, около 4% беременностей в мире протекает на фоне миомы матки. В 50–60% случаев наблюдаются незначительные изменения в размерах миоматозных узлов. Так,в 22–32% отмечается рост узлов, в то время как в 8–27% – уменьшение. Однако 62% достаточно крупных узлов (5 см и более в диаметре), определявшихся до беременности, прогрессивно растут при бе-
ременности и резко осложняют ее вынашивание.
Органосохраняющее лечение больных миомой матки – задача вполне выполнимая, и ее осуществление возможно практически при любой ситуации, если нет сопутствующей патологии, при которой
необходимо удалять матку; есть хотя бы теоретическая возможность ее сохранить, есть желание пациентки, отсутствует давление со стороны врача, склоняющего пациентку к гистерэктомии, есть оборудование, умение и желание врача помочь, как хочется пациентке, а не так, как удобно врачу.
Несмотря на то что ряд беременностей с миомой матки протекает нормально, при беременности, протекающей на фоне миомы матки, осложнения наблюдаются в 10–40% наблюдений. К этим осложнениям относятся:

• прерывание беременности,
• преждевременные роды,
• преждевременный разрыв плодных оболочек,
• повреждение и гипотрофия плода,
• а также различные нарушения в родах.

Наибольшую угрозу представляют крупные узлы, особенно те, которые могут расположиться ретроплацентарно. Когда решается вопрос о необходимости проведения консервативной миомэктомии у женщины, планирующей беременность, очень важно четко определить соотношение пользы и риска от хирургического вмешательства и практически исключить лапароскопический подход, за исключением маленьких подбрюшинных узлов. Удаление миоматозных узлов должно проводиться тотально, вплоть до ничтожных, на основании тщательного прощупывания всех стенок матки,
что возможно только лапаротомным методом, в настоящее времяне менее, а может и более щадящим, чем лапароскопический. Попытка лапароскопического удаления большого количества узлов не целесообразна, быстро рецидивна и может иметь более отрицательный эффект на последующую реализацию репродуктивной
функции, чем удаленные узлы.
Показаниями к проведению настоящей (руками) консервативной миомэктомии у женщин, планирующих беременность, являются:

• привычное невынашивание беременности;
• большие миоматозные узлы;
• наличие миомы;
• предполагаемая причина бесплодия;
• поздний репродуктивный возраст (мало времени на реализацию попыток беременностей).

Безусловно, каждую конкретную ситуацию врач должен рассматривать индивидуально, но все равно должна существовать клиническая целесообразность в назначении хирургического вмешательства. Если у женщины имеются небольшие субсерозные узлы и еще не было попыток беременности, то для нее должен существовать шанс беременности без предварительного хирургического вмешательства. Нужно четко осознавать, какой результат будет получен после проведенной консервативной миомэктомииЕще один аспект целесообразности проведения консервативной миомэктомии у женщин, планирующих беременность, касается подготовки к операции. В ряде случаев мы сталкиваемся с множественной миомой матки, при которой имеются разнокалиберные узлы и трудно отдать предпочтение тому или иному методу лечения. Для консервативной миомэктомии количество узлов кажется слишком большим, что предполагает множество разрезов, швов и большую кровопотерю, а эмболизация маточных артерий явно не уменьшит до незначительных размеров крупные узлы. В такой ситуации, видимо, следует отдать предпочтение двухэтапному подходу: в начале выполняется эмболизация маточных артерий и через 6 мес решается вопрос о проведении консервативной миомэктомии. При таком подходе подслизистые оболочки миомы экспульсируются, мелкие миоматозные узлы исчезают, а крупные становятся более доступными для аккуратного проведения консервативной миомэктомии. Другим вариантом консервативных миомэктомий сложных, чреватых массивной кровопотерей миом матки, является использование методики интраоперационной атравматичной временной регулируемой вазокомпрессии, позволяющей избежать гемотрансфузий и снизить риск операционных и послеоперационных осложнений. Сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери различных методов превентивного гемостаза при проведении консервативных миомэктомий демонстрирует лучшие результаты в группе с управляемой вазокомпрессией маточных и яичниковых артерий.
Временно-регрессионный метод
С помощью этого метода лечения миомы матки возможно добиваться временной регрессии размеров миоматозных узлов и матки, а также нивелировать симптомы заболевания. Индукторами временной
регрессии являются преимущественно агонисты ГнРГ (Люкрин-Депо) и мифепристон (Гинестрил). Временно-регрессионный метод целесообразно применять только в отношении маленьких миоматозных узлов. Смысл метода заключается в уменьшении размеров миоматозных узлов до клинически незначимых размеров с последующим стабилизационным этапом или наступлением естественной менопаузы. Так как в среднем индукторы регрессии уменьшают размер узлов до 50%, то не целесообразно их применение при наличии узлов более 3–4 см в диаметре. После 6-месячного курса лечения у женщин в перименопаузе может начаться естественная менопауза, что, по сути, закрепляет и усиливает достигнутый эффект. Если менопауза не наступила, то обязательно должен следовать стабилизационный этап в виде приема низкодозированных оральных контрацептивов или введение спирали типа «Мирена».
Применение агонистов ГнРГ в перименопаузе особенно показано при сочетании миомы матки с гиперпластическим процессом эндометрия или полипами. В этом случае эффект оказывается не только
на миому матки, но и на патологию эндометрия.
Временно-регрессионный метод появился до эмболизации маточных артерий и помог многим женщинам избежать гистерэктомии. Его применение до сих пор позволяет ряду женщин не подвергаться хирургическому лечению.
Таким образом, временно-регрессионный метод лечения может использоваться у больных с небольшими миоматозными узлами, должен комбинироваться со вторым, стабилизационным, этапом (если не наступила естественная менопауза), особенно показан у женщин в перименопаузе при сочетании миомы матки с доброкачественной патологией эндометрия.

Эмболизация маточных артерий
Технически выполнить эмболизацию можно при любом виде миомы матки, но накопленный за последние годы опыт показывает, что у этого метода существует четкая ниша, обусловленная клинической це-
лесообразностью. Это, как правило,множественная миома матки, хотя возможно ее проведение и при наличии одного узла, это также подготовка к консервативной миомэктомии при комбинации крупных и мелких миоматозных узлов. Необходимо отметить уникальный эффект эмболизации маточных артерий на субмукозные и перешеечные узлы, которые в последующем экспульсируются из матки. Любые пограничные и злокачественные процессы в гениталиях являются противопоказанием. Недостаточный эффект дает эмболизация при изначально плохом кровоснабжении миоматозных узлов, поэтому допплерометрия является важнейшим методом обследования перед решением вопроса о проведении эмболизации миомы матки.
В отличие от большой хирургии эмболизация маточных артерий не закрывает путь к использованию всех остальных методов лечения миомы матки. Эмболизация миомы матки может применяться у женщин, имеющих репродуктивные планы, так как накопленный опыт показывает, что существенных нарушений в протекании беременности у женщин, перенесших ее, нет.

Рекомендуемый курс при гиперпластических процессах (гиперплазия эндометрия, миома тела матки, мастопатия):

• седативная терапия: "Глоривит" (по 1 капсуле 1-2 раза в день), чай "Гипнос" или чай "Эскулап" 2 - 3 недели с перерывом 7 - 10 дней не менее 3 месяцев.
• регуляция функции щитовидной железы: "Марина-Плюс" (по 2 капсулы 1-2 раза в день) не менее 3 месяцев.
• улучшение функции печени: "Гепатохолан" (по одной капсуле 1-2 раза в день) 2 - 3 недели с перерывом 2 недели не менее 3 месяцев.
• противоопухолевое воздействие: "ИНДОЛ ПЛЮС" (по 2 капсулы 2-3 раза в день), "Ункария" (по 2 капсулы 1-2 раза в день) не менее 3 месяцев, "Максфайбер" (1 мерная ложка 1 раз в день, курс 2 недели), "Гортекс"(по 1 капсуле 1-2 раза в день).

Рекомендуемый курс для профилактики миомы и мастопатии, 60-90 дней.

• Утром: 2 капсулы «Индол плюс»;
• Вечером: 2 капсулы «Ункарии».

Рекомендуемый курс при предопухолевых процессах (мастопатии, миоме, эндометриозе), опухолевых заболеваниях:

1 курс:

• в течение 2-х недель, с 1-го по 14 день от начала менструации - "Элемент 1. Формула баланса для женщин" (или "Актиформа-F" по 1 капсуле 2 раза в день) после еды;
• с 15-го по 30-ый день от начала менструации (при 30-дневном цикле) - "ИНДОЛ ПЛЮС"(по 3 капсулы 2 раза в день) после еды;
• на протяжении всего менструального цикла рекомендовано принимать "Ункарию" (по 2 капсулы 2 раза в день), "Гепатохолан" по одной капсуле в день.

Продолжительность - 4 менструальных цикла.

2 курс:

• в течение всего цикла необходимо одновременно принимать «Индол плюс» (по 1 капсуле 2 раза в день), «Марину-Плюс» (если нет гиперфункции щитовидной железы, по 2 капсулы 2 раза в день). Курс необходимо продолжать в течение 2-х циклов, проводить последовательно.

Далее 2-3 месяца по 1-2 капсулы «Индол плюс».